SIPITA - Sistem Pelayanan Informasi dan Data

Informasi Penting

Formulir ini digunakan untuk mengajukan permohonan informasi publik.
Semua field yang bertanda (*) wajib diisi.
Jika Anda mendapat kesulitan saat melakukan pengiriman permohonan, silahkan pilih tombol bantuan di bagian kanan bawah layar

Data Pemohon

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi.

NIK *

NIK harus terdiri dari 16 digit angka.

Status Permohonan *

Perorangan

Badan Hukum

Kelompok Orang/LSM

Pilih salah satu status permohonan.

Email *

Format email tidak valid.

Nomor Telepon *

Nomor telepon wajib diisi.

Alamat Lengkap *

Alamat wajib diisi.

Pekerjaan *

Pekerjaan wajib diisi.

Instansi/Organisasi *

Instansi/Organisasi wajib diisi.

Rincian Informasi yang Diminta

Jenis Data yang DIbutuhkan *

Data Agregat

Data BNBA (By Name By Address)

Pilih salah satu jenis data.

Rincian Data yang dibutuhkan *

Rincian data wajib diisi.

Alasan Permohonan Data *

Alasan permohonan wajib diisi.

Tujuan Penggunaan Data *

Tujuan penggunaan data wajib diisi.

Cara Memperoleh Informasi *

Melihat/Membaca/Mendengar/Mencatat

Mendapat salinan informasi (Hardcopy/Softcopy)

Pilih minimal satu cara memperoleh informasi.

Cara Mendapatkan Salinan Informasi *

Mengambil Langsung

Kurir

Pos

Pilih minimal satu cara mendapatkan salinan.

Upload Dokumen Pendukung

Surat Permohonan *

* Untuk jenis data BNBA (By Name By Address) wajib melampirkan surat BAST.

Surat permohonan wajib diunggah.

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan *

Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan permohonan informasi publik *

Saya memahami konsekuensi hukum apabila data yang saya berikan tidak benar *

Semua pernyataan harus disetujui.

Sistem Pelayanan Informasi dan Data (SIPITA)

Formulir Permohonan Informasi

Informasi Penting

Data Pemohon

Rincian Informasi yang Diminta

Upload Dokumen Pendukung

Pernyataan